Питание и проблемы с питанием у онко больных. Брошюра Израильской ассоциации по борьбе с раком. Часть 1

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПО СОХРАНЕНИЮ ГРУДИ (LUMPECTOMY)

 Виды органосохраняющих операций

 • Лампэктомия (lumpectomy) – хирургическое удаление раковой опухоли

• Квадратэнктомия (quadrantectomy) – удаление в пределах здоровых тканей достаточно большого участка - квадранта груди, в котором расположена раковая опухоль

• Удаление всей ткани груди и соска при максимальном сохранении кожи (Skin-sparing mastectomy) и восстановлении Пациенток с относительно небольшой опухолью относительно размера груди, обычно можно лечить с помощью органосохраняющей операции. Эта операция заключается в удалении опухоли и участка окружающей ее здоровой ткани. При такой операции сохраняется внешняя форма груди, хотя возможны некоторые деформации.

Данные операции, проводящиеся при участии пластического хирурга, сочетают удаление опухольной ткани с техниками уменьшения груди или лифтинга. Такие операции позволяют сохранить нормальный, насколько это возможно, внешний вид груди после удаления опухоли. В большинстве случаев после такой операции пациентка назначается курс адьювантной (дополнительной) лучевой терапии. В наши дни имеется достаточно данных, свидетельствующих о возможности исключить лучевую терапию из программы лечения у пожилых женщин с гормональнозависимыми опухолями на ранней стадии. Необходимо сознавать, что не все пациентки, у которых выявлен рак груди на ранней стадии, подходят для подобной операции. Лечащий врач изучит каждый случай в отдельности и определит характер требуемой операции, исходя из рентгенологического обследования, степени заболевания, местонахождения и вида опухоли, размера груди, вероятности достижения хороших косметических результатов и возраста пациентки. Важно убедиться в том, что раковые клетки не распространились на лимфатические узлы, поскольку это влияет на шансы выздоровления, а во многих случаях также на характер лечения и послеоперационную реабилитацию. Часть больных, у которых были удалены лимфатические узлы, могут впоследствии страдать от побочных эффектов лечения, таких как лимфатические отеки. По этой причине операционная методика, допускающая селективное удаление лимфатических узлов, приобретает особую важность

Генетическая характеристика опухоли Большинство операций при раке груди в настоящее время проводятся после того, как из опухоли была взята проба особой иглой под наведением ультразвука или маммографии (маммотомии) или с помощью прямой пункции, и после проверки пробы под микроскопом. Желательно, чтобы отчет о гистологическом исследовании пробы, включая проверку рецепторов на эстроген, прогестерон и герцептин были получены хирургом за несколько дней до операции.

Важность данной информации проявляется в нескольких аспектах:

 а) оценка степени агрессивности опухоли

б) предварительная оценка вероятности того, что опухоль отреагирует на гормонотерапию или герцептин

 в) возможность генетической проверки опухоли

Недавно были разработаны и утверждены два теста, характеризующие опухоль с генетической точки зрения. Данные тесты способны оказать огромное содействие при принятии решения о том, будет ли влияние послеоперационной химиотерапии существенным для предотвращения рецидива заболевания.

 Один тест называется "Онкотайп" (Oncotype DX), его можно пройти и после операции, в любое удобное время.

 Второй тест – "Маммапринт" (Mammaprint) проводится лишь в процессе операции, поскольку для него требуется свежая опухолевая ткань.

Поэтому, о соответствии опухоли одному из тестов нужно знать за несколько дней до операции, как уже подчеркивалось. Тесты полностью или частично оплачиваются больничными кассами и частными страховыми полисами. Стоит получить более подробную информацию в организациях, занимающихся страхованием. Две данные проверки являются наиболее прогрессивными методиками индивидуального подбора лечения каждой пациентке с учетом характерных особенностей. Обнаружение сторожевого узла (sentinel node) В том случае, если раковые клетки проникли в лимфатические сосуды, они, скорее всего, будут сосредоточены именно в тех узлах, которые расположены вблизи опухоли. Поэтому их тщательная проверка способна дать более точные результаты, чем поверхностное обследование всех лимфатических узлов. В настоящее время во многих лечебных центрах существует возможность осуществить биопсию лимфатических узлов с целью обнаружения так называемых сторожевых узлов (sentinel node) и определения их состояния. Данная методика включает в себя впрыскивание незначительного количества радиоактивной жидкости и красителя в окружающие опухоль участки перед проведением обследования. При помощи специального медицинского оборудования оперирующий врач выявляет участки торможения лимфатического дренажа, извлекает только один лимфатический узел (иногда два), и передает взятую пробу на проверку с целью обнаружения патологии.

 Можно осуществить частичную, ускоренную проверку в ходе операции, однако результаты не будут носить окончательного характера. В тех случаях, когда тщательная проверка не выявляет раковых клеток в сторожевых узлах, существует высокая вероятность того, что остальные лимфатические узлы также не поражены, и поэтому нет необходимости в их удалении. Удаление одних только сторожевых узлов имеет крайне низкий уровень побочных эффектов, однако, в некоторых случаях (около 5% при правильном лечении) не удается обнаружить повреждений лимфатических узлов, несмотря на то, что они существуют. По этой причине требуется наблюдение, в особенности в первые месяцы. В большинстве случаев, когда выясняется, что сторожевые узлы поражены, удаляются все остальные лимфатические узлы, расположенные на данном участке. Если информация о том, что сторожевой узел поражен, поступает уже во время операции, удаление лимфатических узлов производится незамедлительно. Если поражение сторожевого узла выявляется лишь в ходе тщательного послеоперационного обследования, возникает необходимость в проведении дополнительной операции с целью очистки всей лимфатической системы. Данная методика, заключающаяся в проверке сторожевых узлов, снижает количество случаев, когда удаляются все лимфатические узлы. В результате, среди пациенток, проходящих операции по сохранению груди, уменьшается число женщин, страдающих лимфатическими отеками и связанными с этим осложнениями.

 Онкопластическая хирургия

 Онкопластическая хирургия – новое направление в области органосохраняющих операций на грудь. Оно сочетает онкологические и эстетические аспекты, причем онкологические главенствуют. Лечение рака груди в наши дни основано на междисциплинарной методике, которая уже на раннем этапе лечения пациентки привлекает врачей различных специальностей. В планировании онкопластической операции принимают участие хирург, онколог, радиолог и пластический хирург, перед которыми стоит цель эффективнейшего лечения заболевания с максимальным учетом эстетических потребностей.

 Возможные программы послеоперационной реабилитации: процедуры облучения, химико-терапевтические процедуры, гормональное лечение, биотерапия или совмещение нескольких лечебных программ.

Онкопластическая методика восполняет недостаток, вызванный удалением опухолевой ткани, используя оставшуюся ткань груди, например, меняя месторасположение элементов груди для воссоздания ее формы. Методика также предусматривает использование имплантатов. Применение метода чаще всего потребует уменьшения или поднятия прооперированной груди, и поэтому придется уменьшить и здоровую грудь - одновременно или посредством отдельной операции. Заметное преимущество онкопластической хирургии в ее способности удалить опухоль с широкими полями и добиться качественных эстетических результатов и симметрии грудей. Ее чаще всего применяют в тех случаях, когда для избавления от опухоли необходимо обширное удаление относительно размера груди. Все, кому предстоит органосохраняющая операция, могут взвесить возможность онкопластической методики, для чего рекомендуется проконсультироваться с группой врачей, состоящей из хирурга, онколога, радиолога и пластического хирурга, которые решат, пригодна ли данная процедура в конкретном случае. После органосохраняющей операции следует обратиться за консультацией к онкологу, чтобы принять решение о дальнейшем лечении. Эта консультация очень важна, и Вам следует попросить у хирурга направление к онкологу. Рекомендуется получить совместную консультацию с участием хирурга и онколога перед принятием решения об операции. Во многих медицинских заведениях рекомендации об операции и дальнейшем лечении даются после обсуждения междисциплинарным консилиумом.

Варианты лечения: лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, биологическое лечение или сочетание нескольких видов лечения.

 Лечебные программы 

Лучевая терапия (Радиотерапия)

В ходе курса лучевой терапии используется радиоактивное излучением с высокой энергией, которое разрушает раковые клетки, причиняя относительно незначительный вред здоровым клеткам и неповрежденным тканям, расположенным вблизи опухоли. Курс облучения длится считанные недели. На вашей коже будут отмечены участки, на которые будут направлены лучи. Химиотерапия

 В ходе осуществления химиотерапии используются противораковые (цитотоксические) лекарственные препараты с целью уничтожения раковых клеток. К химиотерапии можно прибегать как до операции (неоадъювантная химиотерапия), так и в послеоперационный период (адъювантная химиотерапия). Лекарственные препараты могут вводиться внутривенно. Химиотерапия препятствует увеличению и делению раковых клеток. Возможно, что лекарства временно уменьшат количество кровяных телец. При низком кровяном давлении имеется незначительная предрасположенность к инфекциям и повышенной усталости

 Гормонатерапия

 Здоровые клетки молочной железы находятся под влиянием различных женских гормонов, важнейшие из которых, эстроген и прогестерон, производятся главным образом яичниками и другими железами, например надпочечниками. У клеток молочной железы, находящихся под гормональным влиянием, имеются особые рецепторы, способствующие обнаружению гормонов в крови и передающие их клеткам. На сегодняшний день известно, что гормоны эстроген и прогестерон влияют также и на здоровые клетки. Доказано, что целенаправленное уменьшение уровня этих гормонов задерживает развитие рака груди. По этой причине принято проверять количество рецепторов, взаимодействующих с эстрогеном и прогестероном, во всех раковых опухолях сразу же после их удаления в ходе операции. Проверка носит количественный характер, и чем больше число рецепторов, тем выше шансы, что лечение, нейтрализующее влияние гормонов, окажется успешным. Наилучшие результаты гормонального лечения наблюдались у женщин, в раковых клетках которых были обнаружены рецепторы, взаимодействующие как с эстрогеном, так и прогестероном. В тех случаях, когда в раковых клетках у женщин рецепторы не были обнаружены, гормональное лечение не принесло значительных результатов.

 Лечение тамоксифеном

Тамоксифен препятствует взаимодействию эстрогена с рецепторами раковых клеток. Данный препарат эффективен в тех случаях, когда опухоль содержит рецепторы, характеризующиеся положительной реакцией на эстроген или прогестерон, в случае женщин как переходного, так и старшего возраста. Лечение ингибиторами ароматазы Ароматаза является ферментом, ответственным за конечную стадию формирования эстрогена в надпочечной железе и в жировых тканях. Лечение ингибиторами ароматазы подавляет производство эстрогена, и тем самым препятствует его взаимодействию с пораженными клетками. Данный вид лечения эффективен лишь у тех женщин, яичники которых не функционируют. Лекарственные препараты, действующие подобным образом – это Аримидекс, Фемара и Аромазин. В настоящее время принято предоставлять гормональное лечение всем страдающим раком груди женщинам, у которых наблюдается положительная реакция на эстроген и прогестерон. Целью гормонального лечения, как уже было сказано, является изменение гормонального статуса опухоли, и тем самым приостановка ее развития

Биологическое лечение

 Биологическое лечение рака груди основывается на принципе целенаправленного поражения раковых клеток лекарственным препаратом.

Герцептин - препарат, созданный с помощью генной инженерии, и по существу является антителом, подобное антителам, производимым человеческим организмом. Герцептин блокирует рецептор HER-2 на поверхности раковой клетки, останавливая тем самым ее ускоренное деление и препятствуя дальнейшему развитию опухоли. Лечение герцептином требует отбора подходящих для этого пациенток. Чтобы быть допущенной к данному виду лечения, необходимо пройти предварительное обследование, цель которого – определить уровень белка HER-2 в раковых клетках. Белок HER-2 находится на поверхности раковой клетки и способствует ее ускоренному развитию и делению. В случае если результаты проверки указывают на высокую концентрацию белка, может быть рассмотрен вариант лечения герцептином. Данная лечебная методика является новаторской, и ее цель – подобрать для каждой пациентки наиболее подходящий для нее вид лечения. Побочные действия герцептина незначительны, но, насколько известно по итогам исследований, его действие непродолжительно.

Тайкерб (Tykerb) – биопрепарат из новой группы. Небольшая молекула ингибирует ферменты-киназы. Механизм препарата основан на особом замедлении действия рецепторов Her-1 и Her-2, расположенных в различных видах раковых опухолей, в том числе и в раке груди. Тайкреб связывается с рецептором внутри клетки, тем самым замедляя процесс расцвета раковой клетнки и предотвращая ее инвазивное развитие. Тайкреб принимается перорально, и не требует госпитализации или инфузии. Применение тайкреба в сочетании с кселодой (химическим препаратом, назначающимся для лечения определенных видов раковых заболеваний, например, рак толстого кишечника и рак груди) доказало свою эффективность в приостановке развития ракового новообразования у больных прогрессирующим или метастазирующим раком груди с позитивным Her-2, заболевание которых продолжало прогрессировать после применения герцептина или других методов онкологического лечения.